¿De qué hablamos? Las gammapatías monoclonales son un grupo diverso de trastornos caracterizados por una clona (células genéticamente idénticas) de linfocitos o células plasmáticas, con capacidad de producir una inmunoglobulina o un fragmento de la misma, que puede detectarse en sangre y/u orina en forma de una banda o componente monoclonal. ¿Por qué aparece una banda monoclonal en sangre y/o orina? El hallazgo de una proteína monoclonal en suero o en la orina de un paciente no implica necesariamente la presencia de una enfermedad maligna. La tabla 1 muestra la clasificación actual de las gammapatías monoclonales y su incidencia relativa. La gammapatía monoclonal de significado incierto (GMSI) representa la más frecuente de todas las gammapatías monoclonales detectadas en el laboratorio. Su prevalencia en la población general es de 0,7 – 1,7 %, pero en los individuos mayores de 70 años alcanza hasta el 3%1. Tabla 1. Incidencia relativa de las diferentes gammapatías monoclonales. Patología Incidencia relativa GMSI 57% Mieloma Múltiple 19% Amiloidosis 13% Enfermedad Linfoproliferativa 2% Plasmocitoma Solitario 2% Macroglobulinemia Waldenstrom 3% Otros 4%

Puntos clave El hallazgo de una proteína monoclonal en suero o en la orina de un paciente no implica necesariamente la presencia de una enfermedad maligna. La gammapatía monoclonal de significado incierto (GMSI) es la más frecuente de todas las detectadas en el laboratorio >>> La GMSI recibe este nombre por dos motivos: en la mayoría de los casos su origen es desconocido y su pronóstico y evolución son inciertos >>> Los criterios diagnósticos de la GMSI son: Proteína monoclonal en suero <>>>> Algoritmo >>> El seguimiento de los pacientes con GMSI consiste en una revisión clínica y analítica para detectar una posible progresión hacia una enfermedad hematológica, que puede ser realizada en el ámbito de la atención primaria>>>

¿Qué significa gammapatía monoclonal de significado incierto?

La GMSI recibe este nombre por dos motivos:

1. En la mayoría de los casos su origen es desconocido, aunque puede ser secundaria a hepatopatías víricas, enfermedades autoinmunes, polineuropatías, etc.
2. Su pronóstico y evolución es incierto, un porcentaje de los pacientes progresan al cabo de años hacia una enfermedad maligna tipo mieloma o linfoma. En un serie de 241 casos de GMSI seguidos durante 20 años, un 26% de los mismos desarrollaron una enfermedad hematológica maligna (69% mieloma, 11% macroglobulinemia, 8% amiloidosis, 5% enfermedades linfoproliferativas)².

Los criterios diagnósticos de la GMSI son: Proteína monoclonal en suero menor de 3 g/dl, células plasmáticas en médula ósea menos del 10%. No hay evidencia de anemia, hipercalcemia, insuficiencia renal o lesiones óseas³.

Es la causa más frecuente de aparición de una banda monoclonal en un EEF realizado a un paciente asintomático. Los pacientes deben ser sometidos a un seguimiento clínico y analítico dada la posibilidad, a largo plazo, de progresión hacia una hemopatía maligna⁴.

Actitud clínica ante la aparición de una banda monoclonal en suero y/o orina

Ante un paciente al que se le detecta una banda monoclonal en suero y/o orina, se debe descartar mediante la anamnesis, exploración física y pruebas de laboratorio (tabla 2) la presencia de anemia, dolores óseos (muy importante no confundir con dolores de tipo osteoarticular), insuficiencia renal o hipercalcemia que nos pueden hacer sospechar un mieloma. Del mismo modo, debe descartarse la presencia de adenopatías o síntomas B asociados a un síndrome linfoproliferativo (fiebre, sudoración nocturna, pérdida de peso), sobre todo en pacientes con bandas monoclonales de tipo IgM.

Tabla 2. Pruebas de laboratorio iniciales ante la aparición de una banda monoclonal.

Hemograma completo y VSG Repetición de proteínas totales y proteinograma Inmunofijación y cuantificación de inmunoglobulinas Proteinuria de Bence-Jones (orina de 24 horas) Creatinina, calcemia

Si la anamnesis y las pruebas de laboratorio reseñadas en la tabla 2 resultan normales y la cuantía de la proteína monoclonal es inferior a 3 g/dl, no será preciso realizar un estudio de médula ósea para realizar el diagnóstico de GMSI². En este caso, el paciente no precisa tratamiento alguno. Únicamente se debe realizar un seguimiento clínico y analítico semestral o anual.

Criterios de derivación al Especialista en Hematología

En la actualidad, la mayor parte de los pacientes a los que se detecta una banda monoclonal en suero y/u orina son derivados al especialista en Hematología con la sospecha de un proceso hematológico maligno. Sin embargo, se sabe que más de la mitad no precisa de una evaluación ni seguimiento especializados.

La ausencia de síntomas (descritos previamente) y una banda monoclonal de cuantía inferior a 3 g/dl son criterios diagnósticos de GMSI suficientes.

El seguimiento de los pacientes que cumplan estos criterios de GMSI consiste en una revisión clínica y analítica para detectar una posible progresión hacia una enfermedad hematológica, que puede ser realizada en el ámbito de la atención primaria siguiendo el algoritmo diagnóstico y de seguimiento propuesto.

Bibliografía

Kyle RA, Therneau TM, Rajkumar SV, Larson DR, Plevak MF, Offord JR, et al. Prevalence of Monoclonal Gammopathty of Undetermined Significance. N Engl J Med 2006; 354:1362-9 [Medline]. Kyle RA, Therneau TM, Rajkumar SV, Larson DR, Plevak MF, Melton LJ 3rd. Long-term follow-up of 241 patients with monoclonal gammopathy of undetermined significance: the original Mayo Clinic series 25 years later. Mayo Clin Proc. 2004; 79: 859–866. [Medline]. Kyle RA, Rajkumar SV. Monoclonal gammopathies of undetermined significance. Best Practice and Research Clinical Haematology 2005; 18: 689-707 [Medline]. Kyle RA, Therneau TM, Rajkumar SV, Offord JR, Larson DR, Plevak MF.et al. A long-term study of prognosis in monoclonal gammopathy of undetermined significance. N Engl J Med 2002; 346: 564–569. [Medline]. FISTERRA. Atención primaria en la Red. http://www.fisterra.com/index.asp

2008